Assurance voiture

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Immatriculation

Y’a-t-il eu une interruption d’assurance d’un ou plus ?
OuiNon

Si OUI alcoolémie ou stupéfiants dans les 5 dernières années

Taux en mg/l d’air expiré

Circonstances

Suspension de permis
OUINONMoins de 6 moisEntre 6 mois et 1 anPlus d'un an

Délit de fuite ou refus d’obtempérer
OuiNon

Le souscripteur et/ou le conducteur a-t-il eu des sanctions ou contrôles pour alcoolémie, ou emprise de stupéfiants ?
OuiNon

Infraction pour excès de vitesse
OUINON

Infraction pour franchissement de ligne continue
OUINON

Infraction pour non arrêt au panneau stop
OUINON

Conducteur

Nom

Prénom

Date de naissance

Situation familiale
CélibataireMariéConcubinageVeuf

Profession

Date de permis

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